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Investigación

COMPLICACIONES BUCALES DE LOS TRATAMIENTOS CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO

24 de Diciembre de 2014 0
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Los pacientes tratados con radioterapia o quimioterapia son susceptibles de presentar diversas complicaciones a nivel bucal, como mucositis, xerostomía u osteorradionecrosis, entre otras. 

El cáncer es una enfermedad provocada por un grupo de células que se multiplican sin control y de manera autónoma. Puede producir una invasión de los tejidos de forma local y también a distancia, lo que se conoce como metástasis. Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer. Se conocen más de 200 tipos diferentes de cáncer, y los más comunes son los de piel, pulmón, mama y colorrectal. 
El cáncer es hoy en día la segunda causa de muerte en el mundo después de las enfermedades cardiovasculares según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Debido en gran parte al crecimiento demográfico y al envejecimiento de la población, se prevé que la mortalidad por cáncer aumentará un 45% entre 2007 y 2030, pasando de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones en todo el mundo(1)

La mucositis es la complicación más grave no hematológica en los pacientes que reciben terapia antineoplásica no quirúrgica 

La aparición de cáncer se ha asociado a varios factores de riesgo comunes como el consumo de tabaco y alcohol, una dieta inadecuada, la falta de actividad física, la exposición a carcinógenos en el entorno laboral o en el medio ambiente, la radiación y algunas infecciones víricas. 
Los tratamientos para el cáncer pueden incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia o una combinación de todas ellas. A continuación explicaremos en qué consisten los tratamientos no quirúrgicos y las posibles complicaciones que pueden ocasionar a nivel bucal. 

Radioterapia de cabeza y cuello, y quimioterapia 

La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones ionizantes del tipo rayos X o radiactividad, que incluye los rayos gamma y las partículas alfa. Es una herramienta importante en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, ya sea sola o en combinación con cirugía y quimioterapia. La radioterapia se puede aplicar mediante haz externo, que es lo más común, y que supone apuntar, de forma cuidadosa, las partículas o rayos al tumor y desde fuera del cuerpo. También existe la radioterapia de haz interno, que se coloca directamente dentro del cuerpo. 
La quimioterapia es el tratamiento con fármacos más utilizado. Éstos tratan de bloquear o desacelerar la multiplicación celular y, según el tipo de cáncer, también puede emplearse en combinación con otros tratamientos. La quimioterapia puede curar, retrasar o prevenir la diseminación del cáncer, o hacer que mejoren sus síntomas. Suele tener múltiples ciclos y su frecuencia en el tiempo dependerá de las necesidades de cada caso particular. 
En general, la terapia antineoplásica tiene una gran limitación, que es su escasa especificidad. El mecanismo de acción consiste en provocar una alteración celular en la síntesis de ácidos nucleicos, en la división celular o en la síntesis de proteínas. La acción de los diferentes citostáticos empleados varía según la dosis que se administre. Debido a su inespecificidad pueden afectar a otras células y tejidos normales del organismo, sobre todo si se encuentran en división activa, como son las células sanguíneas y las células epiteliales. 
El grado de daño dependerá de factores relacionados con el régimen de tratamiento, tales como el tipo de radiación utilizada, el total de dosis administrada, el tamaño del campo irradiado para la radioterapia y el tipo de fármaco para la quimioterapia. 

Complicaciones bucales de la radioterapia de cabeza y cuello, y de la quimioterapia 

Las complicaciones bucales asociadas a las terapias antineoplásicas no quirúrgicas se clasifican de acuerdo con la cronología de aparición. Como complicaciones inmediatas y más frecuentes se encuentran la mucositis, la disgeusia, la glosodinia y la xerostomía. A medio plazo pueden aparecer infecciones bacterianas como la caries y la enfermedad periodontal, infecciones por hongos e infecciones víricas. 
También puede aparecer disfunción de la oclusión, disfagia, y necrosis de los tejidos blandos. Por último y a largo plazo, pueden llegar a producirse osteorradionecrosis de los maxilares y alteraciones dentales y esqueléticas del crecimiento y del desarrollo en pacientes pediátricos. Estas complicaciones pueden ser reversibles, de forma parcial o total, e irreversibles. 
La mucositis es la complicación más grave no hematológica en los pacientes que reciben terapia antineoplásica no quirúrgica. Consiste en una inflamación de los tejidos de la boca que por lo general se presenta como una herida o heridas eritematosas al principio y ulceradas después, y sobre todo en las mucosas bucales no queratinizadas. Además, cursa con dolor y puede haber una sobreinfección por microorganismos oportunistas. 
La mucositis inducida por radiación comienza normalmente en la segunda o tercera semana después del inicio de la terapia, a continuación se intensifica y finalmente desaparece a las dos o tres semanas tras el final del tratamiento. La mucositis por quimioterapia puede empezar entre el quinto y séptimo día del inicio de la quimioterapia, suele cursar con sangrado y, si no hay sobreinfección, suele remitir entre las dos y las cuatro semanas después de su aparición. 

Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden dañar las glándulas salivales y producir xerostomía 

La patogénesis de la mucositis se basa en la citotoxicidad que tanto las radiaciones como la quimioterapia inducen a nivel del ADN celular. De este modo, se produce muerte celular en cadena y destrucción de los tejidos mucosos, lo cual facilita la entrada de infección. Asimismo, la mucosa es más susceptible de sufrir lesiones y además el sangrado puede estar aumentado en caso de plaquetopenia. 
Es una causa importante de morbilidad durante la terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida del paciente, ya que cursa con dolor intenso y úlceras que dificultan la alimentación, la deglución y la fonación. Asimismo, se asocia a más días de fiebre, de alimentación parenteral y de administración de derivados opiáceos y a un mayor riesgo de infecciones(2)
La xerostomía está causada por una reducción marcada en la secreción de saliva de las glándulas salivales, especialmente de las glándulas menores. Los síntomas y signos de la xerostomía incluyen sequedad bucal, sensación de ardor en la lengua, fisura de las comisuras labiales, atrofia de la superficie lingual dorsal, dificultad al usar dentaduras postizas y aumento de la sed. Además, puede afectar al habla, al sueño y al gusto. Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden dañar las glándulas salivales y producir xerostomía. 
Con relación a la quimioterapia, no se han documentado bien los fármacos que, individualmente o en combinación, producirían xerostomía, pero aproximadamente el 40% de los pacientes notifican este efecto secundario durante el tratamiento. Habitualmente es a corto plazo y la recuperación se observa de dos a ocho semanas después de la terapia. 
En cambio, la radioterapia, incluso en bajas dosis, puede ejercer un daño glandular permanente tanto en las glándulas mayores como en las menores que se encuentren en el campo de radiación. Las células de las glándulas salivales son especialmente sensibles a la radiación y ésta acaba produciendo fibrosis, degeneración y atrofia de las células glandulares(3)
Otra complicación de mucha gravedad es la osteorradionecrosis. Después de tratamientos de radioterapia con alta dosis, existe un riesgo de por vida asociado a procedimientos quirúrgicos invasivos como extracciones o cirugía periodontal. En el caso de que sea necesaria una manipulación de ese tipo, deberá ser siempre un año después de la radioterapia y con cobertura antibiótica. 
Además, si en la radioterapia se administraron dosis de radiación superiores a 6500 RADS/65Gy, puede ser necesario el uso de terapia con oxígeno hiperbárico para estimular la angiogénesis antes y después del tratamiento quirúrgico. De todos modos, la interconsulta con el radiólogo será siempre obligatoria para un correcto manejo de estos pacientes(4)

 

Dr. Xavier Calvo, Periodoncista y Medical Advisor de DENTAID


BIBLIOGRAFÍA

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. 
  2. Campos MI, Campos CN, Aarestrup FM, Aarestrup BJ. Oral mucositis in cancer treatment: Natural history, prevention and treatment. Mol Clin Oncol 2014; 2 (3): 337-340. 
  3. Lübbers HT, Kruse AL, Ettlin DA. Postradiation xerostomia and oral pain. J Am Dent Assoc 2014; 145 (9): 964-965. 
  4. Ganda KM. Dentist’s guide to medical conditions and complications. Second edition. Wiley Blackwell. 

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