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Investigación

ENFERMEDAD PERIODONTAL Y EMBARAZO: UNA RELACIÓN PELIGROSA

14 de Mayo de 2019 0
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Debido a los cambios hormonales que se producen, durante el embarazo hay una cierta propensión sistémica a tener enfermedad periodontal, ya sea en forma de gingivitis o de periodontitis. 

RIESGOS DE LA GINGIVITIS Y LA PERIODONTITIS PARA EL EMBARAZO

La gingivitis del embarazo se puede dar entre el 60 y el 75% de mujeres gestantes y suele aparecer generalmente entre el tercer y el octavo mes de embarazo, según datos de la American Diabetes Association (ADA)(1). Esta patología se ve agravada si ya existía una gingivitis previa y si hay acúmulo de biofilm o placa dental y cálculo o sarro. Además, el 50% de las mujeres con gingivitis previa al embarazo pueden sufrir un empeoramiento de la enfermedad e incluso una periodontitis durante la gestación. 
Asimismo, alrededor de un 25% de las mujeres en estado fértil podrían tener ya periodontitis en España según algunos datos(2), lo que implicaría la destrucción del soporte del diente y podría tener graves consecuencias tanto a nivel local como sistémico. A nivel local, la más importante sería la futura pérdida de los dientes. A nivel sistémico, la presencia de periodontitis se podría relacionar con resultados adversos del embarazo, como parto prematuro y/o niños con bajo peso al nacer, y preeclampsia en los casos más graves. 
El parto prematuro es un alumbramiento que se produce antes de la semana 37 de embarazo. Aproximadamente el 10% de todos los embarazos del mundo se ven afectados por parto prematuro, y las tasas están aumentando. España, con alrededor de un 8%, es el tercer país de Europa en número de partos de este tipo y el primero en cuanto al incremento de este problema, sobre todo en los partos con menos de 32 semanas de gestación. Se trata de una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal tanto en los países desarrollados como en el resto del mundo. Se ha sugerido que la edad materna, el nivel socioeconómico bajo y el consumo de alcohol, drogas y tabaco son factores de riesgo potenciales para el parto prematuro(3)
El bajo peso al nacer (bebés con un peso inferior a 2.500 gramos) puede estar relacionado con el parto prematuro u ocurrir de forma independiente y su prevalencia se encuentra alrededor de un 7,5%. Por su parte, la preeclampsia es una complicación grave del embarazo por hipertensión placentaria, cuya prevalencia se sitúa en torno al 1-2%. 
Además de los factores expuestos anteriormente, las infecciones de cualquier parte del organismo, como la periodontitis, pueden tener un papel importante en la etiopatogenia de los resultados adversos del embarazo. Durante la gestación, y debido a los cambios en la permeabilidad vascular de las encías, las bacterias del biofilm pueden pasar con más facilidad al torrente sanguíneo y llegar al tejido placentario. 
Una vez allí, a causa de la lenta circulación venosa y de las propiedades invasoras de estos microorganismos, éstos pueden penetrar en el feto y en el líquido amniótico. Allí se producirá una respuesta de tipo inmune que liberará citoquinas proinflamatorias. Si el organismo es capaz de contener la infección no habrá ninguna secuela, pero, si no es así, podría haber una ruptura de membranas y un parto prematuro. Además, esos compuestos inflamatorios pueden regular de forma negativa la expresión de genes necesarios para el crecimiento del feto, provocando bajo peso al nacer, y causar daños estructurales en la circulación sanguínea placentaria que aumenten la presión arterial de la madre, como la preeclampsia. 
Otras vías de afectación de la unidad fetoplacentaria pueden ser debidas a los productos de la inflamación derivados de la bolsa periodontal o del hígado, como la proteína C reactiva (PCR). 

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE EMBARAZO Y ENFERMEDAD PERIODONTAL 

La evidencia científica disponible hasta el momento sobre este tema se divide entre los estudios in vitro y preclínicos, y los estudios en humanos. En la mayoría de los estudios preclínicos y los experimentos in vitro se han utilizado hámsteres, ratones y conejos a los que o bien se les inyectaban en la sangre las bacterias periodontopatógenas o sus factores de virulencia (LPS), o bien se les introducían unas cámaras metálicas que iban liberando las bacterias o sus productos al torrente sanguíneo a modo de infección focal a distancia. 
Los primeros experimentos se realizaron, antes y durante el embarazo, con hámsteres dorados a los que, mediante ambos modelos, inyección y cámara, se los expuso a LPS de Pg (Porphyromonas gingivalis) y Ec (Escherichia coli), o a esas mismas bacterias junto con Fn (Fusobacterium nucleatum) y Cr (Campylobacter rectus), y en todos los casos se observaron efectos adversos como partos prematuros, reabsorciones, restricciones de crecimiento intrauterinas, abortos y nacimientos de especímenes muertos. Además, en la mayoría de los casos se encontró material genético de las bacterias o un aumento de los marcadores de inflamación de forma sistémica y en la placenta(4)
Ambos modelos podrían ocurrir en la mujer embarazada, ya que la periodontitis es una infección crónica, como la cámara metálica, que produce bacteriemias transitorias, como la inyección en sangre en los animales. Otro punto importante es que las bacterias por sí solas, y sin formar parte de biofilms, pueden traspasar la unidad fetoplacentaria y establecerse allí debido a la menor inmunidad y al hecho de que es un ambiente rico en nutrientes, y acabar causando patología e inflamación. 
En ratones también se ha observado que bacterias como Fn, Pg y Cr pueden invadir y establecerse en la placenta y provocar una respuesta inflamatoria e inmune con elevación de las citoquinas proinflamatorias y del infiltrado neutrófilo, además de alterar las estructuras de intercambio de nutrientes entre madre e hijo, causando tanto restricciones de crecimiento para el feto como la posibilidad de producirse preeclampsia en la madre. 
Por último, la infección por Cr podría alterar la expresión de algunos genes en el feto e incluso ocasionar problemas de desarrollo o cognitivos en los futuros bebés(4)
En estudios en humanos, esa relación se ha demostrado por diferentes mecanismos. Uno es el estudio de la respuesta inmunoespecífica, de anticuerpos, contra los patógenos periodontales. Así, en varios estudios se ha observado que las madres con una falta de anticuerpos contra las bacterias del complejo rojo y un aumento contra las del complejo naranja tienen más tasa de partos prematuros. En cambio, en otros se ha visto lo contrario, lo cual podría explicarse de dos maneras: que la falta de anticuerpos hace que el feto esté desprotegido contra la infección o que, por el contrario, una respuesta exagerada indique un perfil hiperinflamatorio que también conduciría a un parto pretérmino(4)
Otro tipo de investigaciones en humanos se ha basado en la detección microbiológica por PCR en el líquido amniótico. Así, en varios estudios se han encontrado patógenos periodontales en mujeres con partos pretérmino y niños de bajo peso. Lo que ha sido más complicado es el cultivo de esas bacterias y solo un estudio lo ha conseguido. Si las bacterias llegan vivas o no y si estas permanecen en estado planctónico o forman biofilms sigue siendo un tema controvertido, aunque hay una investigación que ha hallado biofilms en la placenta. La vía de diseminación de las bacterias, ya sea del tracto genitourinario a la placenta o del periodonto a la placenta, también es motivo de discusión. En dos estudios se han encontrado tipos clonales idénticos en la placa bacteriana dental y el líquido amniótico, y además éstos no se hallaban ni en la flora de la vagina ni en la flora del recto(4)
Los estudios en humanos también han explorado la relación entre el aumento de las citoquinas proinflamatorias (tipo IL-1, IL-6, TNF-α) y los mediadores (PGE-2), tanto a nivel del surco como del suero y del líquido amniótico, encontrando resultados dispares respecto al aumento de resultados adversos del embarazo. Igualmente se han hallado resultados dispares para el aumento de PCR que suele producirse en el hígado por el incremento de la inflamación sistémica(4)
Para establecer la asociación epidemiológica entre la enfermedad periodontal y los diferentes resultados adversos del embarazo (bebés de bajo peso, bebés prematuros, bebés prematuros y de bajo peso, y preeclampsia), se han utilizado estudios de casos y controles, estudios de corte transversal, estudios prospectivos y metaanálisis de todos los anteriores. En general, se ha encontrado una asociación moderada entre la enfermedad periodontal y los distintos resultados adversos del embarazo, debido en gran parte a la heterogeneidad de los estudios y a la variabilidad en la definición de enfermedad periodontal según el tipo de variables que se utilizaban. 
Así, para los bebés de bajo peso, se ha encontrado una odds ratio (OR) de 1 a 2 al hacer metaanálisis de los estudios de casos y controles que han utilizado variables dicotómicas. Cuando se han usado variables continuas, y en los metaanálisis de estudios prospectivos, los resultados han sido dispares. Para los bebés prematuros, los metaanálisis de casos y controles también han encontrado una asociación; en cambio, para los de los estudios prospectivos, los resultados han sido conflictivos. Cuando se han combinado ambos efectos adversos, también ha habido diferencias entre los datos de los distintos estudios, y los resultados de los metaanálisis han dependido enormemente del tipo de variables utilizadas. 
Para la preeclampsia, los datos de los estudios de casos y controles, los de prospectivos y los de los metaanálisis también han demostrado una asociación entre el mal estado bucal y la enfermedad. En general, con el uso de variables continuas, medias de profundidad de sondaje, por ejemplo, y de historia de enfermedad periodontal, como el nivel de inserción, no se suele encontrar una asociación positiva, mientras que con el uso de variables categóricas y de inflamación sí que se favorece más la asociación(5)
En referencia al efecto del tratamiento periodontal, los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha no concluyen una mejora de los resultados adversos del embarazo cuando se realiza tratamiento periodontal en embarazadas. Esto puede deberse a diferentes motivos. Uno de ellos es que tanto la enfermedad periodontal como los resultados adversos del embarazo comparten factores de riesgo comunes y que pueden confundir los resultados. Además, la definición de periodontitis también puede influir en los resultados. 
Asimismo, es importante distinguir entre los diferentes tipos de partos prematuros y con bajo peso haciendo subcategorías. Tal vez realizar el tratamiento durante el embarazo es una solución tardía y este debería iniciarse antes del embarazo para poder tener efectos positivos sobre el resultado clínico de la gestación(6)
En definitiva, es importante entender que se necesitan más estudios en humanos, ya que la mayoría de las conclusiones se han extraído de estudios con animales e in vitro. En ese sentido, hay que esclarecer qué bacterias y en qué cantidad deben llegar a la unidad fetoplacentaria y en qué momento se debe intervenir para que ello no ocurra. Muchas veces los signos clínicos no se relacionan con la situación real a nivel microbiológico y por eso algunos estudios de intervención no han obtenido los resultados esperados, ya que la intervención se ha hecho demasiado tarde. 
 

Dr. Xavier Calvo, Periodoncista y Medical Advisor de DENTAID


BIBLIOGRAFÍA

  1. American Dental Association Council on Access, Prevention and Interprofessional Relations. Women’s oral health issues. American Dental Association, 2006. 
  2. Encuesta de Salud Oral en España 2005. RCOE 2006; 11 (4): 409-456. 
  3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet 2008; 371: 75-84. 
  4. Madianos PN, Bobetsis YA, Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): S170-S180. 
  5. Ide M, Papapanou PN. Epidemiology of association between maternal periodontal disease and adverse pregnancy outcomes - systematic review. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): S181-S194. 
  6. Michalowicz BS, Gustafsson A, Thumbigere- Math V, Buhlin K. The effects of periodontal treatment on pregnancy outcomes. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): S195-S208.
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