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Infecciones postoperatorias tras la extracción de terceros molares incluidos

6 de Septiembre de 2014 0
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Las infecciones postoperatorias son una de las complicaciones más frecuentes después de extracciones quirúrgicas de terceros molares, con una incidencia estimada del 6%. Estas complicaciones suelen afectar a la calidad de vida de los pacientes y cursan con dolor e inflamación local en la zona operatoria(1)

Ante la sospecha de un proceso infeccioso, se debe realizar una exhaustiva anamnesis para recopilar información relativa a la aparición y progresión del dolor, ya que esta entidad se puede confundir con un cuadro doloroso únicamente relacionado con el trauma quirúrgico (dolor postoperatorio). El dolor postoperatorio, se inicia tras la desaparición del efecto anestésico y es casi siempre autolimitado, por lo que suele reducirse de forma espontánea. Por otro lado, un paciente con una infección postoperatoria refiere un dolor con una aparición más tardía y con una evolución creciente. Otro aspecto fundamental a tener en cuenta en el diagnóstico es la presencia de supuración, dado que este signo es patognomónico de infección. 
Diversos estudios han demostrado que los pacientes fumadores, de edad avanzada y con terceros molares con inclusiones profundas que necesitan ostectomía y/o odontosección son más propensos a presentar infecciones de la herida operatoria (figura 1)(2). La falta de experiencia del profesional y una higiene bucal deficiente también parecen aumentar la incidencia de esta complicación(2)
Los microorganismos son los agentes etiológicos de cualquier complicación infecciosa y su identificación es fundamental para efectuar un correcto tratamiento etiológico. Esto no siempre resulta fácil, dado que las infecciones del territorio bucal son habitualmente mixtas y polimicrobianas. Actualmente, la mayoría de los estudios atribuyen un papel etiológico especialmente relevante a las bacterias anaerobias. De hecho, varios autores coinciden en que los microorganismos más involucrados son del género Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcus y relegan a un segundo plano las bacterias aerobias(3)

INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS AL PACIENTE 

Tras la extracción de un tercer molar incluido, sobre todo en casos de riesgo elevado, es fundamental dar al paciente instrucciones postoperatorias específicas, insistiendo en una correcta higiene de la herida operatoria (figura 2). La prescripción de digluconato de clorhexidina y un cepillado adecuado de la zona deben ser indicados de forma sistemática, ya que permiten reducir de forma muy importante las infecciones postoperatorias y no presentan efectos adversos relevantes. Además, el digluconato de clorhexidina previene de forma significativa la aparición de alveolitis seca, otra complicación postoperatoria muy frecuente y dolorosa(4)

USO DE ANTIBIÓTICOS 

Por otro lado, la utilización profiláctica de antibióticos en la extracción del tercer molar continúa siendo un tema de gran controversia. Aunque Ren y Malmstrom(5), en un metaanálisis publicado en 2007, concluyen que la administración preoperatoria de antibióticos permite una reducción significativa de la incidencia de infecciones postoperatorias, se pueden encontrar numerosos estudios con resultados contrarios(6). En nuestra opinión, la utilización rutinaria de estos fármacos no está exenta de efectos adversos y, por lo tanto, debería reservarse para casos de riesgo elevado o para pacientes con patologías sistémicas relevantes. Sin embargo, la utilidad de los antibióticos en el tratamiento de las infecciones postoperatorias ya establecidas es incuestionable. 
Para que la terapia sea eficaz, es fundamental conocer algunas normas básicas de estos fármacos, como su espectro de acción. Sería deseable disponer de tests de sensibilidad bacteriana con el objetivo de seleccionar adecuadamente el agente antibacteriano a utilizar. Estos procedimientos no se hacen de forma rutinaria ante una infección postoperatoria, que suele requerir un primer tratamiento empírico. Algunos autores recomiendan la utilización de amoxicilina como antibiótico de primera elección debido a su adecuado espectro y buena tolerabilidad. Sin embargo, la gran cantidad de cepas productoras de ß-lactamasas presentes en las infecciones odontogénicas parece remarcar la necesidad de la asociación con ácido clavulánico(7). La clindamicina puede ser una buena alternativa y es de especial interés en casos de hipersensibilidad a la penicilina. 

Los microorganismos son los agentes etiológicos de cualquier complicación infecciosa y su identificación es fundamental para efectuar un correcto tratamiento etiológico. 

CIRUGÍA COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA 

La cirugía también debe considerarse como opción terapéutica en las infecciones postoperatorias después de la extracción de un cordal incluido, ya que las principales bacterias involucradas suelen ser anaerobias. El contacto de los tejidos infectados con el oxígeno, la exéresis del tejido de granulación y la eliminación de cuerpos extraños ubicados en el alveolo son factores decisivos para el éxito del tratamiento cuando los antibióticos no producen los efectos esperados. 
 

Marta Viaplana. Licenciada en Odontología. Alumna del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial, Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

Rui Figueiredo. Doctor en Odontología. Profesor Asociado de Cirugía Bucal. Coordinador del Master de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Investigador IDIBELL.

Cosme Gay-Escoda. Doctor en Medicina y Cirugía. Licenciado en Estomatología. Cirujano Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. IDIBELL.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Osborn TP, Frederickson G, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43: 767-769. 
  2. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc 2007; 73: 325. 
  3. Poeschl PW, Spusta L, Russmueller G, Seemann R, Hirschl A, Poeschl E, et al. Antibiotic susceptibility and resistance of the odontogenic microbiological spectrum and its clinical impact on severe deep space head and neck infections. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 151-156. 
  4. Caso A, Hung LK, Beirne OR. Prevention of alveolar osteitis with chlorhexidine: a meta-analytic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 155-159. 
  5. Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1.909-1.921. 
  6. Hill M. No benefit from prophylactic antibiotics in third molar surgery. Evid Based Dent 2005; 6: 10. 
  7. Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A, Cormier M, Bonnaure-Mallet M. Microbiology of mandibular third molar pericoronitis: incidence of betalactamase- producing bacteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 655-659.

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