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Perforación de la membrana sinusal: factores influyentes en su aparición y técnicas de reparación

28 de Abril de 2015 0
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Jiménez Miguel C, Díaz Sánchez RM, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez JL 

El seno maxilar es una cavidad anatómica situada en el maxilar superior tapizada por la membrana sinusal. Este espacio no debe ser invadido con la colocación de implantes dentales. Sin embargo, la anatomía ósea maxilar en ocasiones es desfavorable para la rehabilitación dental mediante dichos implantes endoóseos. En el área maxilar posterior, la reabsorción del proceso alveolar, así como la neumatización del seno maxilar, tras la pérdida dentaria, son factores determinantes en la cantidad de altura ósea disponible para la colocación de implantes(1-3)
La elevación de seno maxilar se define como una disminución reglada y controlada del espacio sinusal con el objetivo de crear una dimensión ósea adecuada para la inserción de los implantes endoóseos(4)
Tras llevar a cabo una elevación del suelo sinusal se puede realizar la colocación simultánea o diferida de los implantes dentales. La colocación simultánea se puede hacer cuando la cantidad de hueso existente en el paciente previa a la elevación es de 4-8 milímetros, ya que con esta altura es posible conseguir estabilidad primaria en la colocación del implante. Por su parte, la colocación diferida se llevará a cabo cuando la altura ósea sea menor de 4 milímetros, realizando la inserción de los implantes de seis a nueve meses después de la cirugía de elevación de seno(5)
Han sido descritas dos técnicas de abordaje para llevar a cabo una elevación de seno: el abordaje por vía crestal (figura 1) y el abordaje por vía lateral (figura 2). La complicación intraoperatoria más frecuentemente observada en la cirugía de elevación de seno maxilar es la perforación de la membrana de Schneider, con una tasa del 2% al 40% en función de la técnica(6) (figura 3). 
El manejo de las perforaciones no está claramente definido en la literatura. Sin embargo, lo que sí ha quedado establecido es que cualquier hueco u orificio presente en la membrana sinusal debe ser cerrado para prevenir la extrusión de las partículas del material de injerto hacia el interior del seno(7)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA SINUSAL 

1. Técnicas 
La elevación de seno maxilar puede ser realizada mediante distintas técnicas. Las dos más frecuentemente descritas en la literatura son la técnica por vía crestal y la técnica de abordaje lateral. Las tasas de perforación son del 2%-25% y del 12%-40% respectivamente(6)
Esto último puede deberse a que la técnica por vía crestal se considera un procedimiento quirúrgico menos invasivo y traumático, a diferencia de la técnica lateral, donde mediante instrumentos rotatorios se realiza una ventana en la pared lateral del seno mediante la osteotomía del hueso, para posteriormente elevar la membrana sinusal con instrumentos manuales. 
Sin embargo, un factor en contra de la vía crestal es la visibilidad durante la cirugía. Cuando se produce una perforación de membrana, su reparación es mucho más complicada. 
2. Instrumental 
El instrumental utilizado para llevar a cabo la cirugía de elevación de seno es el instrumental rotatorio convencional, que se ha visto relacionado con altas tasas de perforación de membrana. El uso de instrumental piezoeléctrico ha mostrado una menor cantidad de perforación de membrana(5,8)
3. Tipo de implante 
Las tasas de perforación son mayores en implantes de 8-10 milímetros de longitud que en los de 6 milímetros(9)
4. Anatomía 
Existen factores anatómicos que predisponen a un mayor riesgo de perforación de la membrana como son: un seno estrecho, ya que la superficie que se debe elevar es más pequeña y por tanto la altura máxima de elevación es generalmente más alta en comparación con los senos amplios; la presencia de septos antrales; el déficit de hueso en el suelo sinusal, y la atrofia maxilar grave. 
5. Características mecánicas 
El grosor de la membrana, como sus propiedades mecánicas, está correlacionado con la altura máxima de elevación e indica que ante membranas de pequeño grosor, para prevenir las perforaciones, las fuerzas de elevación deberían ser controladas mediante dispositivos mecánicos que regulen la presión aplicada intraoperatoriamente, dada la alta susceptibilidad de estas membranas a ser perforadas(10)

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE LA MEMBRANA SINUSAL TRAS SU PERFORACIÓN 

Cuando se produce una perforación es necesaria su reparación para continuar con el procedimiento de elevación de seno, ya que si no es corregida esta alteración de la estructura de la membrana puede generar a su vez otras complicaciones futuras en el paciente. 
La técnica más comúnmente recogida por los distintos autores es el uso de membranas de colágeno reabsorbibles, siendo a veces necesaria su estabilización mediante el uso de tachuelas o suturas. 
Además de las membranas de colágeno, se han descrito otros métodos para solventar los daños de la membrana, tales como las suturas reabsorbibles y el colgajo de bola grasa de Bichat; el uso de fibrina adhesiva, un nuevo material consistente en hueso humano laminar desmineralizado y congelado-seco (HHLDCS); cianocrilatos adhesivos; agentes de tejido hemostático reabsorbibles y estériles, e injerto fibromucoso epitelizado palatino (IFEP).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bert M, Missika P. Técnicas quirúrgicas especiales. En: Bert M, Missica P, eds. Implantes osteointegrados. Barcelona: Masson, 1994; 221-238.
  2. Misch C. Levantamiento y elevación del seno maxilar con aumento subantral. En: Misch C, ed. Implantología contemporánea. Madrid: Mosby/ Doyma, 1995; 539-567. 
  3. Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M, Watzek G. The edentolous maxillary alveolar process in the region of the maxillary sinus: a study of physical dimensión. Int J Oral Maxillofac Surgery 1995; 24: 279-282. 
  4. Herrero F, Herrero M, eds. Periodo de osteointegración. En: Atlas de procedimientos clínicos en implantología oral. Madrid: TRP, 1995; 99-106. 
  5. Stacchi C, Vercellotti T, Toschetti A, Speroni S, Salgarello S, Di Lenarda R. Intraoperative complications during sinus floor elevation using two different ultrasonic approaches: a two-center, randomized, controlled clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2013 Aug 22. doi: 10.1111/cid.12136. 
  6. Toffler, M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: a clinical report. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19: 266-273. 
  7. Chan HL, Wang HL. Sinus pathology and anatomy in relation to complications in lateral window sinus augmentation. Implant Dent 2011; 20 (6): 406-412. 
  8. Seoane J, López-Niño J, García-Caballero L, Seoane-Romero JM, Tomás I, Varela-Centelles P. Membrane perforation in sinus floor elevation-Piezoelectric device versus conventional rotary instruments for osteotomy: an experimental study. Clin Implant Dent Relat Res 2013; 15: 867-873. 
  9. Laursen MG, Melsen B, Cattaneo PM. An evaluation of insertion sites for mini-implants: a micro-CT study of human autopsy material. Angle Orthod 2013; 83: 222-229. 
  10. Pommer B, Unger E, Sütö D, Hack N, Watzek G. Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro. Clin Oral Implants Res 2009; 20: 633-637.

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